Что сбивает с толку врача-терапевта, когда он начинает заниматься ортопедией
– Массимо Мацца, итальянский врач-стоматолог
Нередкий случай, когда врач-терапевт решает заняться ортопедией либо как бегство от рутины или в поисках дополнительного заработка. Но для того, чтобы стать успешным в новой области, необходимо не только приобрести новые мануальные навыки, но и приобрести новое мышление.
И здесь встречаются ловушки, где опыт не помогает, а мешает.
Ловушка первая: терапевты берутся протезировать слишком разрушенные зубы
В большинстве случаев терапевты восстанавливают зубы композитами «до последнего» и только когда зуб окончательно разрушен, – передают его ортопедам и те, как правило, делают коронки. Отсюда родился миф о могуществе ортопедии.
В действительности, если зуб сильно разрушен под десной, то его гораздо проще восстановить пломбировочным материалом, используя матрицы, клинья, после удлинения коронковой части зуба. В ортопедии у врача есть только ретракционная нить. При снятии оттиска зуб должен быть такой же сухой, как при постановке пломбы, а все микроподтекания приведут к неточному прилеганию коронок и расцементировкам.
Поэтому не стоит брать в работу зуб, который сильно разрушен в поддесневой области или предварительно отдайте его врачу пародонтологу, который иссечет десну и откроет край корня вровень с десной.
Ловушка вторая: как выбрать кто прав?
Любому новичку хочется опереться на точные знания, но в ортопедии, неожиданно, нет единого мнения даже по такому базовому вопросу: как гарантировано правильно обработать зуб под коронку?
C уступом или без?
Условно в данном вопросе врачи-стоматологи делятся на два лагеря: «горизонталисты» и «вертикалисты».
Первые убеждены, что при обработке культи зуба необходимы горизонтальные финишные линии (уступы, на которые и опирается коронка), а вторые – что в этом нет необходимости и стенки культи можно просто скосить.
Многообразие уступов. ОТ «символа уступа» ДО «скошенного плеча» и это еще не все формы уступов.
«Горизонталисты» убеждены, что для опоры коронки необходимо место и обязательность уступа – это аксиома.
«Вертикалисты» считают, что при создании уступа теряются здоровые ткани и значительно ослабляется культя зуба, а этого можно избежать.
Сторонники разных методов препарирования работают годами и имеют свою «доказательную» базу.
Нам кажется, что истина находится посередине. Цельнокерамические реставрации могут по толщине сходить на нет в области уступа и в этом случае «вертипреп» вполне допустим. На посадку Emax пока никто не жаловался, как при широком уступе, так и при отсутствии уступа в принципе.
Что касается остальных видов реставраций, то наличие уступа даёт возможность:
- садиться коронке пассивно (при конусе, культя работает как клин и есть вероятность перелома конструкции, а с увеличением протяжённости эта вероятность растет)
- более эстетично сделать коронку в пришеечной зоне (уступ создает место для покрытия каркаса керамикой)
- добиться лучшего краевого прилегания (на краю толщина каркасного материала должна быть 0,3 мм и облицована хотя бы чуть-чуть, а следовательно при обработке без уступа будет нависание каркаса).
Лучший дизайн уступа вопрос спорный и второстепенный
Формы уступа могут быть очень разные, а путаница начинается уже в терминах:
- knife edge (ножевидный край)
- chamfer (скругленный уступ) и производные от него mini chamfer, light chamfer, heavy chamfer
- shoulder (плечо, прямоугольный уступ), radial shoulder (радиальный уступ)
- bevel (без уступа, но со скосом)
- beveled shoulder (прямоугольный уступ с фаской) и т.д.
Классическими считаются уступы под углом 90° и 135°.
Наиболее широко применяется, благоприятный для тканей краевого пародонта, уступ под углом 135°.
Оптимальным является уступ около 120-135° (с закругленными краями). Он подходит для всех видов работ, иногда его еще называют «котловидным», но названий много, а выглядит он так.
Если сделать уступ такой формы, тоже будет хорошо.
В дополнение поясним, что сложней всего сажать коронки на желобовидный уступ, поскольку край уступа может не пролиться в гипсовой модели или скрошиться при высадке каркаса.
Размер уступа в среднем 1 мм, и лучше его сделать чуть шире, чем не оставить технику место под каркас или керамику.
Со временем «в игре» с размерами и наклонами уступов можно найти много нюансов, но если сделать примерно такой уступ как мы показали выше и при этом:
- он будет на всем протяжении для создания ферулл-эффекта
- достаточно гладким с плавным изменение толщины на разных поверхностях
- и вы сможете обеспечить изоляцию культи от крови и десневой жидкости и уложить нить в десневую борозду…
Тогда работа практически гарантировано будет сделано хорошо.
На какие боры стоит обратить внимание
Ниже показаны боры, которые позволяют создать условно «универсальный» уступ.
Под борами приведены, образцы насадок для ультразвуковой финишной обработки уступа. Они не травмируют десну и не рвут ретракционную нить, что позволяет доработать уступ бескровно и аккуратно.
Для работы с винирами и керамическими коронками, когда допустима обработка без уступа, существует алмазный бор торпедовидной формы (батт-бор). Его гладкая апикальная часть не травмирует пародонт и не рвет нить.
Бор Easy Camfer (легкий уступ) с гладкой сферой на конце был создан, для того, чтобы избегать зазубрин на краю уступа и легко выравнивать его.
Где сделать уступ?
Самый лучший технический результат, когда уступ вровень с десной (и эта десна здорова).
Но с учетом вероятной скорой рецессии и последующим обнажением каркаса на передних зубах уступ опускают под десну, но не больше, чем на 0.5 мм, чтобы не нарушить десневую борозду (потому что повторимся: поверхности с которым вы работаете должны быть плотными, гладкими и сухими, также как в терапии).
Ретракция – этап, которым пренебрегать не стоит
Не всегда врачи-ортопеды используют ретракционные нити. Иногда это продиктовано ленью, а иногда степенью разрушения зуба и отсутствием борозды как таковой.
При снятии слепка без нитей почти всегда уступ не виден. Надежда на свойства слепочной массы проснять уступ «и так получится», умрёт после нескольких попыток. В лабораторию поедет наилучший вариант с просьбой сделать по тому что видно, а не так как надо, а тут техники могут трактовать полученные модели как им захочется.
Интраоральный сканнер или классический оттиск?
Если хорошо обработать зуб и изолировать его от жидкости ретракционными нитями, которые будут лежать в борозде, а не наплывать на культю, то оттиск скорее всего тоже будет хорошим.
Неважно даже по какой методике вы его делаете, главное её соблюсти. Здесь тоже нет догмы.
Ловушка последняя: вам страшно и вы торопитесь!
Далеко не обязательно в день обработки снимать оттиск. Можно перенести прием, доработать в следующий раз, когда десна успокоится. Можно снять диагностический оттиск и отправить в лабораторию для контроля того, что надо доработать в культе.
Хорошо к оттискам приложить фотографии зубов пациента, чтобы понимать насколько надо маскировать существующие зубы.
Умение изготавливать качественные временные коронки даст вам и пациенту возможность чувствовать себя спокойно.
Не берите в работу слишком разрушенные зубы, опирайтесь на то, что уже знаете и здравый смысл. Держитесь центральной линии, потому что догмы нет.
«Я вовсе не против уступов. Я говорю о том, что Реальность — это не более чем продукт нашего восприятия, всегда субъективного и ненадежного. Уступ — лишь один из многих примеров того, как концепция, правило или догма, никогда не подвергавшиеся сомнению, могут внезапно оказаться … ошибочными.»
P.S.
Если вас увлекает поиск «идеального уступа», рекомендуем к прочтению серию статей Массимо Мацца, где он подробно излагает свой взгляд на техники препарирования зубов: