Нередкий случай, когда врач-терапевт решает заняться ортопедией либо как бегство от рутины или в поисках дополнительного заработка. Но для того, чтобы стать успешным в новой области, необходимо не только приобрести новые мануальные навыки, но и приобрести новое мышление.
И здесь встречаются ловушки, где опыт не помогает, а мешает.
В большинстве случаев терапевты восстанавливают зубы композитами «до последнего» и только когда зуб окончательно разрушен, – передают его ортопедам и те, как правило, делают коронки. Отсюда родился миф о могуществе ортопедии.
В действительности, если зуб сильно разрушен под десной, то его гораздо проще восстановить пломбировочным материалом, используя матрицы, клинья, после удлинения коронковой части зуба. В ортопедии у врача есть только ретракционная нить. При снятии оттиска зуб должен быть такой же сухой, как при постановке пломбы, а все микроподтекания приведут к неточному прилеганию коронок и расцементировкам.
Поэтому не стоит брать в работу зуб, который сильно разрушен в поддесневой области или предварительно отдайте его врачу пародонтологу, который иссечет десну и откроет край корня вровень с десной.
Любому новичку хочется опереться на точные знания, но в ортопедии, неожиданно, нет единого мнения даже по такому базовому вопросу: как гарантировано правильно обработать зуб под коронку?
Условно в данном вопросе врачи-стоматологи делятся на два лагеря: «горизонталисты» и «вертикалисты».
Первые убеждены, что при обработке культи зуба необходимы горизонтальные финишные линии (уступы, на которые и опирается коронка), а вторые – что в этом нет необходимости и стенки культи можно просто скосить.
Многообразие уступов. ОТ «символа уступа» ДО «скошенного плеча» и это еще не все формы уступов.
«Горизонталисты» убеждены, что для опоры коронки необходимо место и обязательность уступа – это аксиома.
«Вертикалисты» считают, что при создании уступа теряются здоровые ткани и значительно ослабляется культя зуба, а этого можно избежать.
Сторонники разных методов препарирования работают годами и имеют свою «доказательную» базу.
Нам кажется, что истина находится посередине. Цельнокерамические реставрации могут по толщине сходить на нет в области уступа и в этом случае «вертипреп» вполне допустим. На посадку Emax пока никто не жаловался, как при широком уступе, так и при отсутствии уступа в принципе.
Что касается остальных видов реставраций, то наличие уступа даёт возможность:
Формы уступа могут быть очень разные, а путаница начинается уже в терминах:
Классическими считаются уступы под углом 90° и 135°.
Наиболее широко применяется, благоприятный для тканей краевого пародонта, уступ под углом 135°.
Оптимальным является уступ около 120-135° (с закругленными краями). Он подходит для всех видов работ, иногда его еще называют «котловидным», но названий много, а выглядит он так.
Если сделать уступ такой формы, тоже будет хорошо.
В дополнение поясним, что сложней всего сажать коронки на желобовидный уступ, поскольку край уступа может не пролиться в гипсовой модели или скрошиться при высадке каркаса.
Размер уступа в среднем 1 мм, и лучше его сделать чуть шире, чем не оставить технику место под каркас или керамику.
Со временем «в игре» с размерами и наклонами уступов можно найти много нюансов, но если сделать примерно такой уступ как мы показали выше и при этом:
Тогда работа практически гарантировано будет сделано хорошо.
Ниже показаны боры, которые позволяют создать условно «универсальный» уступ.
Под борами приведены, образцы насадок для ультразвуковой финишной обработки уступа. Они не травмируют десну и не рвут ретракционную нить, что позволяет доработать уступ бескровно и аккуратно.
Для работы с винирами и керамическими коронками, когда допустима обработка без уступа, существует алмазный бор торпедовидной формы (батт-бор). Его гладкая апикальная часть не травмирует пародонт и не рвет нить.
Бор Easy Camfer (легкий уступ) с гладкой сферой на конце был создан, для того, чтобы избегать зазубрин на краю уступа и легко выравнивать его.
Самый лучший технический результат, когда уступ вровень с десной (и эта десна здорова).
Но с учетом вероятной скорой рецессии и последующим обнажением каркаса на передних зубах уступ опускают под десну, но не больше, чем на 0.5 мм, чтобы не нарушить десневую борозду (потому что повторимся: поверхности с которым вы работаете должны быть плотными, гладкими и сухими, также как в терапии).
Не всегда врачи-ортопеды используют ретракционные нити. Иногда это продиктовано ленью, а иногда степенью разрушения зуба и отсутствием борозды как таковой.
При снятии слепка без нитей почти всегда уступ не виден. Надежда на свойства слепочной массы проснять уступ «и так получится», умрёт после нескольких попыток. В лабораторию поедет наилучший вариант с просьбой сделать по тому что видно, а не так как надо, а тут техники могут трактовать полученные модели как им захочется.
Если хорошо обработать зуб и изолировать его от жидкости ретракционными нитями, которые будут лежать в борозде, а не наплывать на культю, то оттиск скорее всего тоже будет хорошим.
Неважно даже по какой методике вы его делаете, главное её соблюсти. Здесь тоже нет догмы.
Далеко не обязательно в день обработки снимать оттиск. Можно перенести прием, доработать в следующий раз, когда десна успокоится. Можно снять диагностический оттиск и отправить в лабораторию для контроля того, что надо доработать в культе.
Хорошо к оттискам приложить фотографии зубов пациента, чтобы понимать насколько надо маскировать существующие зубы.
Умение изготавливать качественные временные коронки даст вам и пациенту возможность чувствовать себя спокойно.
Не берите в работу слишком разрушенные зубы, опирайтесь на то, что уже знаете и здравый смысл. Держитесь центральной линии, потому что догмы нет.
«Я вовсе не против уступов. Я говорю о том, что Реальность — это не более чем продукт нашего восприятия, всегда субъективного и ненадежного. Уступ — лишь один из многих примеров того, как концепция, правило или догма, никогда не подвергавшиеся сомнению, могут внезапно оказаться … ошибочными.»
P.S.
Если вас увлекает поиск «идеального уступа», рекомендуем к прочтению серию статей Массимо Мацца, где он подробно излагает свой взгляд на техники препарирования зубов:
• Кто важней: зубной техник, врач или пациент?
• Стоит ли врачам-ортопедам и зубным техникам осваивать новые технологии?
• Что нужно знать врачу-ортопеду, чтобы облегчить зубному технику «попадание в цвет»?
• Как выбрать лучший материал для реставраций?
• Цифровая лаборатория: как 3D-принтер меняет работу врача и зубного техника?
• Как сделать определение центрального соотношения челюстей более объективным используя систему Candulor CRS SET 10 и SET 15
• Почему не все врачи-имплантологи используют навигационные хирургические шаблоны?
• Интраоральные сканеры. Хватит ждать, пора внедрять!
• CEREC CAD/CAM. Какую зуботехническую работу забирают себе клиники и почему лаборатории не против?
• Программа, которую от нас скрывали
• Что сбивает с толку врача-терапевта, когда он начинает заниматься ортопедией
• Как мыслить в эпоху цифровой трансформации стоматологической отрасли
• Какой информацией зубной техник поможет ортопеду?
• Нужна ли нам «такая» эстетика и какой ценой она достается?
• Нас заменят роботы, к этому всё идёт? Как автоматизация изменит работу врачей и зубных техников
Курс | Лектор | Дата | Место | Организатор |
---|---|---|---|---|
Несъемное протезирование с опорой на 4-6 имплантатах | Дмитрий Усиков | 7 октября | Петербург | АМРИТА |
Техника вертикального препарирования и БОПТ | Алиби Максутов | Петербург | APEX | |
Ортопедически ориентированная имплантация | Саба Хурцилава | Петербург | APEX | |
Протезирование с опорой на имплантаты. От планирования к реализации | Константин Юшков | Петербург | APEX | |
Базовый курс по имплантологии (ортопедический и хирургический этапы) | Олег Семенов | 26 октября | Петербург | АМРИТА |
Осложнения после мукогингивальной хирургии на зубах и имплантатах | Александра Февралева | Петербург | APEX | |
Пластика десны в области имплантатов | Артавазд Зограбян | 4-5 ноября | Петербург | АМРИТА |
Продвинутый курс по навигационной хирургии. Костно-пластические шаблоны | Виталий Панцулая | Петербург | APEX | |
Синус-лифтинг – продвинутый курс с базовыми аспектами для успешной практики без осложнений | Нина Каграманян | Петербург | APEX | |
Несъёмное протезирование на имплантатах | Татьяна Синицина | Петербург | АМРИТА | |
Аспекты эстетического протезирования. особенности работы с ретентивными и адгезивными цельнокерамическими реставрациями | Евгений Рыбалка | Петербург | АМРИТА | |
Практическая имплантология. Практические техники и прогнозируемые методики | Евгений Рыбалка | Петербург | АМРИТА | |
Костная и мягкотканная пластика в практике имплантолога | Александр Багдасаров | Петербург | APEX | |
Базовый курс по имплантологии (ортопедический и хирургический этапы) | Олег Семенов | 30 ноября | Петербург | АМРИТА |
Восстановление толщины и высоты костной ткани методом профессора Кюри | Артавазд Зограбян | 30 ноября - 1 декабря | Петербург | APEX |
Цифровая окклюзия и сплинт-терапия | Виталий Панцулая | Петербург | APEX | |
Устранение рецессии десны, полный протокол: прямая техника, корональное смещение лоскута, тоннельная техника | Петербург | АМРИТА | ||
Немедленная имплантация — оптимальное решение в любых клинических ситуациях | Петербург | АМРИТА | ||
Базовый курс по имплантологии (ортопедический и хирургический этапы) | Олег Семенов | 14 декабря | Петербург | АМРИТА |
Тотальная имплантация и протезирование | Петербург | АМРИТА | ||
Синус-лифтинг. расширение клинических горизонтов | Петербург | АМРИТА | ||
Курс «Цифровые функциональные протоколы в диагностике и планировании ортопедического лечения» | Евгений Рощин | 13-15 февраля 2024 | Петербург | APEX |
Синус-лифтинг | Саба Хурцилава | 18 апреля 2024 | Петербург | APEX |
Зуботехническая лаборатория «РотФронт» +7 (962) 714 81 75